21 октября депутаты Госдумы в первом чтении приняли о поправках в закон «Об обязательном медицинском страховании». О том, что народные избранники собираются реформировать действующую систему ОМС, большинство россиян ничего не знает. Основной конфликт разворачивается между Минздравом России и страховыми компаниями. Но как это часто бывает, пострадавшими от этих действий могут стать простые люди. Мы попробовали разобраться – зачем понадобились изменения в законе?
Поправки ради экономии
Чтобы понять суть изменений, давайте коротко вспомним, как система работает сейчас. Медицинское учреждение оказывает пациенту услугу, после чего предъявляет счета страховой компании. Страховщики эти счета передают федеральному фонду обязательного медицинского страхования, и происходит оплата. Ведение дел пациентов сейчас оплачивается в размере 1-2 % от суммы средств, поступивших в медорганизацию по дифференцированным подушевым нормативам.
- Страховые компании стабильно получают свой процент. Ежегодно на их содержание уходит 23–25 млрд рублей. И плюс штрафами они зарабатывают 5–8 млрд рублей — по 25% от суммы, которую выписывают больницам после проведения независимых экспертиз, - говорит член комитета Госдумы по охране здоровья Алексей Куринный.
Но обязанности страховых компаний – это не только получение процента от каждого пролеченного пациента. Одна из основных задач – обеспечивать надлежащее качество услуг. Организация, где оформлен ваш полис ОМС, должна защищать ваши права на получение медицинской помощи. И если в учреждении вам по какой-то причине в этой помощи отказали, или же качество лечения вызывает вопросы – страховщики вправе организовать проверку. Главная обязанность – добиться качественного внимания к проблемам пациента.
- Есть случаи, когда необходим перевод в медицинское учреждение более высокого уровня, корректировка схем лечения, направление на реабилитацию. Для этого в качестве страховых представителей выступают независимые эксперты. Только за первое полугодие 2020 года в страховые компании за помощью обратилось почти 2 млн россиян. И свыше чем в 90% случаев страховые представители добились быстрого восстановления прав заявителей, - поясняют во Всероссийском союзе страховщиков.
Однако новые поправки могут существенно ударить по позициям страховых компаний. Вот два важных изменения в их деятельности.
- Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (ФФОМС) предлагается передать полномочия страховщиков в отношении медпомощи, которую оказывают в федеральных медицинских организациях. Фонд будет осуществлять расчеты, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медуслуг, а также займется предъявлением претензий или иска за причинение вреда здоровью пациента. Нормативы оказания специализированной медпомощи и ее оплаты будет определять правительство, также изменится сам механизм финансирования;
- В два раза планируется сократить выделяемые страховым компаниям средства на ведение дела: с 1–2% до 0,5–1% от суммы, поступившей в медорганизацию по дифференцированным подушевым нормативам.
- Уменьшение размера средств, предоставляемых страховой медицинской организации на ведение дела по обязательному медицинскому страхованию, позволит высвободить средства обязательного страхования в объеме до 6,8 млрд. рублей к 2023 году, которые могут быть направлены на реализацию территориальных программ обязательного медицинского страхования, – говорится в пояснительной записке к законопроекту.
Однако специалисты уверены – подобная экономия серьёзно отразится на количестве страховщиков. Скорее всего, резкое сокращение финансирования приведет к тому, что многие компании потеряют доходы и будут вынуждены уйти с рынка. Учитывая, что каждый гражданин раз в год вправе сменить свою страховую, снижение конкуренции может отразиться и на качестве их работы.
Но куда серьёзнее на правах пациентов может сказаться передача полномочий страховщиков ФФОМС, касаемо медпомощи в федеральных медучреждениях (ФМУ). И это при том, что именно ФМУ в нашей стране оказывают большую часть высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).
ФФОМС – это государственная организация, которая находится в структуре Минздрава. Но согласно новому законопроекту она же станет проверять качество работы государственных же клиник и находится на стороне клиники, а не пациента, лишая систему здравоохранения независимого контроля в интересах застрахованных граждан.
Однако положения о работе страховых компаний – не всё, что планируется изменить новыми поправками. Другие положения заинтересуют каждого, кому однажды может понадобиться помощь врачей.
Выбор ограничить, ограничения – установить
Алёне (имя изменено в целях сохранения врачебной тайны) за последние годы пришлось несколько раз обращаться за высокотехнологичной медицинской помощью. У её дочери был выявлен WPW-синдром. Это патология, при которой происходят приступы тахикардии, связанные с наличием в сердечной мышце дополнительного пути возбуждения. В июне 2015 года состояние ребёнка ухудшилось.
- У дочки резко подскочил пульс – более 200 ударов. Даже сосчитать не могли. Сначала ей направили в районную больницу, а оттуда – в ДРКБ. Там кардиолог предложил сделать радиочастотную аблацию в Томске. Врач сама подготовила все документы, и уже в июле нам провели процедуру. Сейчас у нас всё хорошо, в этом году дочь поступила на хореографа.
Но спустя 2 года уже самой Алёне понадобилась высокотехнологичная медпомощь – понадобилась операция на селезёночной вене. Девушка самостоятельно связалась с одним из учреждений Москвы. В Минздраве Бурятии помогли с оформлением квоты. В августе того же года пришлось удалять тромб в воротной вене, все документы оформляли на месте.
- Сотрудники отреагировали быстро, но к сожалению, сделать ничего не смогли, хотя очень старались. Моя сестра живёт в Москве. Она нашла хороших специалистов, которые наконец-то поставили мне диагноз – истинная полицитемия. Теперь я лечусь в НИИ гематологии в Москве и в больнице им. Еримщанцева.
Больной наконец провели все необходимые процедуры. А главное – всё было бесплатно и по полису ОМС. Благополучный исход, который в случае принятия новых поправок в закон об обязательном медицинском страховании, может стать невозможным. Ведь речь идёт как раз о федеральном медучреждении и высокотехнологичной помощи.
- Нормативы объемов предоставления специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, оказываемой федеральными медицинскими организациями, а также нормативы финансовых затрат на единицу предоставления указанной медицинской помощи устанавливаются Правительством Российской Федерации в составе базовой программы обязательного медицинского страхования. Объемы предоставления медицинской помощи будут распределяться между федеральными медицинскими организациями решением федерального органа исполнительной власти в порядке, устанавливаемом Правительством Российской Федерации, с учетом мощностей таких организаций и объемов оказываемой медицинской помощи за счет иных источников финансирования, – говорится в пояснительной записке к законопроекту.
То есть совершенно не исключена ситуация, когда плановый объём оказания медпомощи в федеральным центре, специализирующемся на дорогостоящей высокотехнологичной медпомощи, в какой-то момент будет исчерпан. В этом случае у медицинской организации будет гарантированное законом право отказать пациенту. Потому что именно такие поправки тоже планируют ввести.
На сегодня часть 5 статьи 15 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» пункт о том, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медуслуг. В новой редакции закона такой пункт отсутствует.
Больницы все равно не смогут отказывать в медпомощи, успокаивает помощник министра здравоохранения Алексей Кузнецов. Исключение этой нормы он объясняет техническими изменениями. Недопустимость отказа в медицинской помощи закреплена в основном отраслевом законе – «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», поправки же убирают дублирующую норму из закона об ОМС. Для пациентов и больниц ничего не изменится.
Следующая интересная поправка – пункт 4 часть 1 статьи 16 ФЗ-326. Согласно нему застрахованные лица имеют право на выбор любой медицинской организации, которая участвует в программе обязательного медицинского страхования. Новая редакция гласит – выбор пациентом федеральной клиники ограничивается порядком, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, сообщают Новые известия.
- Мы лишаем пациента права на выбор медицинской организации, на защиту своих прав, ориентируемся исключительно на те возможности системы, которые сейчас есть. В условиях отсутствия независимой экспертизы качества оказанной помощи все это рано или поздно превратит пациента в «крепостного», которому будут оказывать ту помощь, которая доступна в данное время в данном конкретном регионе, а не ту, которая ему нужна, - считают в Общественном совете по защите прав пациентов при Росздравнадзоре.
Не понравилась эти поправки даже правовому управлению Госдумы. В них специалисты увидели ограничение права выбирать медучреждение. Из законопроекта их предложили исключить. В Счётной палате так же высказали свои замечания, касаемо уменьшения расходов на ведение дела по ОМС для страховщиков. В этом ведомство увидело «риски отхода от страховых принципов и финансовую неустойчивость системы в целом».
Так же реализация законопроекта потребует принятия значительного количества подзаконных актов. Хотя, учитывая скорость принятия некоторых решений, как раз это для народных избранников не будет проблемой.
Лучше дома места нет
Высокотехнологичная медпомощь оказывается в 12 организациях, 2 из которых – негосударственные. Получить сложное лечение можно по 16 профилям. Причём финансируются они не только из средств ОМС. В дело вступает республиканский и федеральный бюджет.
На территории Бурятии медучреждений федерального уровня нет. Но несмотря на это нас выбирают и жители других регионов. За 2019 год 43 человека получили ВМП в республике за счёт ОМС. Даже если поправки примут, на местные учреждения он вряд ли повлияет.
- Этот закон касается лишь федеральных медицинских учреждений и никак не может негативно повлиять на возможность получения медицинской помощи пациентами. Изменяется лишь порядок финансирования самых значимых медицинских учреждений - университетских клиник, научно-исследовательских медицинских центров и т.д. Федеральный фонд медицинского страхования будет напрямую, минуя страховые компании, оплачивать им оказанные медицинские услуги, что позволит больше средств направить именно в медицинские учреждения и обеспечить большую доступность медпомощи для наших граждан. Все это на благо пациентов с самой серьезной патологией, которые попадают в центры по квотам, распределяемым Минздравом РФ. Отказать пациенту при наличии квоты никто не может ни сейчас, ни в будущем, - заявили в комитете по охране здоровья Госдумы.
Как пояснили Ариг Ус online в республиканском Минздраве, жители Бурятии могут получить высокотехнологичную медпомощь по двум источникам финансирования – за счёт ОМС, если она включена в базовую программу страхования. Если это не так – лечение оплачивает бюджет.
При лечении по полису направление выдаёт ваша поликлиника, если за бюджетный счет – Минздрав Бурятии. Последние 8 лет квотирование субъектов для оказания ВМП в федеральных клиниках отменено. Объёмы для каждого учреждения уже устанавливаются федеральным Минздравом. А потому дату госпитализации назначают с учётом нагрузки в самом учреждении.
За прошлый год высокотехнологичную медицинскую помощь получили 6825 жителей Бурятии. Больше трети из них проходили лечение в федеральных клиниках (из них 1879 чел. за счет средств бюджета, 656 чел. за счет средств ОМС). Все остальные лечились в республиканских учреждениях. Здесь же наоборот – ВМП оплачивал фонд ОМС (из них 1008 чел. за счет средств бюджета, 3282 чел. за счет средств ОМС).
С начала 2020 года картина примерно та же. ВМП получили около 4 тысяч человек, почти треть это сделали в федеральных медучреждениях. Однако оплата через фонды ОМС пригодилась только 318 пациентам. И обратная картина в республиканских учреждениях.
Из всего этого можно сделать вывод, что жителям Бурятии нужна помощь федеральных специалистов, и тем более оборудования, которым такие организации располагают. В случае принятия поправок в действующее законодательство может сложиться ситуация, при которой некоторые могут остаться без этой помощи.
К моменту публикации этой статьи мы не получили жалоб от наших читателей на проблему с попаданием в федеральные медучреждения. Большинство опрошенных наоборот отзывалось, что получить необходимое направление не вызывает особых сложностей.
Второе чтение законопроекта о поправках намечено на 17 ноября, но может и перенестись. Остаётся надеяться, что народные избранники услышат глас народа, и внесут необходимые коррективы, которые не будут угрожать жизни и здоровью пациентов.
фото: pixabay.com
Telegram
TikTok
Youtube
ВКонтакте
Одноклассники
Twitter
RSS-лента
LIVE