На рынке ОМС масштабная реформа: каковы риски?

По состоянию на конец 2024 года число граждан, имеющих полис обязательного медицинского страхования (ОМС), составило 142,9 миллиона человек. Основная масса населения обслуживается государственными медицинскими учреждениями. Сегодняшнее законодательство гарантирует защиту прав и интересов пациентов. Однако в ближайшем будущем планируется внести существенные поправки в закон, способные разрушить существующую около трех десятилетий систему ОМС с эффективными механизмами контроля качества медицинской помощи. По мнению экспертов, принятие указанных изменений негативно отразится на положении пациентов.

Депутатам Государственной Думы представлен законопроект о внесении изменений в Федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании». Согласно проекту, полномочия страховых медицинских организаций (СМО) предлагается передать территориальным фондам ОМС (ТФОМС), причем такое решение сможет принять лишь глава региона единолично. Документ не предусматривает четких критериев и процедур для реализации данной инициативы, создавая условия для непрозрачных решений.

- Совмещение в одном публичном центре функций администратора, страховщика, плательщика и контролера создаст почву для конфликта интересов и разрушит механизм независимой экспертизы качества и страховой защиты прав застрахованных лиц, лишит систему прозрачности и объективности, — заявил «Интерфаксу» вице-президент Всероссийского союза страховщиков Роман Щеглеватых, изучив законопроект.

Сегодня именно СМО выступают единственным независимым гарантом соблюдения прав пациентов в рамках системы ОМС. После внесения предложенных изменений СМО утратят свою роль, и контроль над качеством и доступностью медицинской помощи, защитой прав застрахованных перейдет исключительно к чиновникам. Согласно статистике Всероссийского союза страховщиков (ВСС), ежегодно страховые компании рассматривают свыше 15 миллионов обращений и проводят примерно 30 миллионов экспертиз доступности и качества медицинской помощи.

Эксперты подчеркивают важность роли страховых медицинских компаний, особенно в ситуациях, когда пациентам сложно попасть на прием врача или требуют оплаты услуг, покрываемых системой ОМС.

По имеющимся данным, на сегодня страховые представители «СОГАЗ-Мед» наблюдают значительный рост числа обращений пациентов за помощью. Основные жалобы касаются низкого уровня оказания медицинской помощи (43%), недостоверности сведений в медицинских картах и фиктивных записей (29%) и проблем с организацией работы лечебных учреждений (14%).

Страховые компании обладают реальной возможностью улучшать качество и доступность медицинской помощи. Они применяют меры воздействия, включая наложение санкций и штрафов, к медицинским учреждениям и специалистам, нарушающим стандарты обслуживания. Значительная доля штрафных выплат (85%) возвращается в систему ОМС, направляясь на нужды здравоохранения, включая закупку и ремонт медицинского оборудования, а также повышение профессиональной подготовки врачей.