Россиян могут лишить доступной высокотехнологичной медпомощи

21 октября депутаты Госдумы в первом чтении приняли о поправках в закон «Об обязательном медицинском страховании». О том, что народные избранники собираются реформировать действующую систему ОМС, большинство россиян ничего не знает. Основной конфликт разворачивается между Минздравом России и страховыми компаниями. Но как это часто бывает, пострадавшими от этих действий могут стать простые люди. Мы попробовали разобраться – зачем понадобились изменения в законе?

Поправки ради экономии

Чтобы понять суть изменений, давайте коротко вспомним, как система работает сейчас. Медицинское учреждение оказывает пациенту услугу, после чего предъявляет счета страховой компании. Страховщики эти счета передают федеральному фонду обязательного медицинского страхования, и происходит оплата. Ведение дел пациентов сейчас оплачивается в размере 1-2 % от суммы средств, поступивших в медорганизацию по дифференцированным подушевым нормативам.

Но обязанности страховых компаний – это не только получение процента от каждого пролеченного пациента. Одна из основных задач – обеспечивать надлежащее качество услуг. Организация, где оформлен ваш полис ОМС, должна защищать ваши права на получение медицинской помощи. И если в учреждении вам по какой-то причине в этой помощи отказали, или же качество лечения вызывает вопросы – страховщики вправе организовать проверку. Главная обязанность – добиться качественного внимания к проблемам пациента.

Однако новые поправки могут существенно ударить по позициям страховых компаний. Вот два важных изменения в их деятельности.

- Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (ФФОМС) предлагается передать полномочия страховщиков в отношении медпомощи, которую оказывают в федеральных медицинских организациях. Фонд будет осуществлять расчеты, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медуслуг, а также займется предъявлением претензий или иска за причинение вреда здоровью пациента. Нормативы оказания специализированной медпомощи и ее оплаты будет определять правительство, также изменится сам механизм финансирования;

- В два раза планируется сократить выделяемые страховым компаниям средства на ведение дела: с 1–2% до 0,5–1% от суммы, поступившей в медорганизацию по дифференцированным подушевым нормативам.

Однако специалисты уверены – подобная экономия серьёзно отразится на количестве страховщиков. Скорее всего, резкое сокращение финансирования приведет к тому, что многие компании потеряют доходы и будут вынуждены уйти с рынка. Учитывая, что каждый гражданин раз в год вправе сменить свою страховую, снижение конкуренции может отразиться и на качестве их работы.

Но куда серьёзнее на правах пациентов может сказаться передача полномочий страховщиков ФФОМС, касаемо медпомощи в федеральных медучреждениях (ФМУ). И это при том, что именно ФМУ в нашей стране оказывают большую часть высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП).

ФФОМС – это государственная организация, которая находится в структуре Минздрава. Но согласно новому законопроекту она же станет проверять качество работы государственных же клиник и находится на стороне клиники, а не пациента, лишая систему здравоохранения независимого контроля в интересах застрахованных граждан.

Однако положения о работе страховых компаний – не всё, что планируется изменить новыми поправками. Другие положения заинтересуют каждого, кому однажды может понадобиться помощь врачей.

Выбор ограничить, ограничения – установить

Алёне (имя изменено в целях сохранения врачебной тайны) за последние годы пришлось несколько раз обращаться за высокотехнологичной медицинской помощью. У её дочери был выявлен WPW-синдром. Это патология, при которой происходят приступы тахикардии, связанные с наличием в сердечной мышце дополнительного пути возбуждения. В июне 2015 года состояние ребёнка ухудшилось.

Но спустя 2 года уже самой Алёне понадобилась высокотехнологичная медпомощь – понадобилась операция на селезёночной вене. Девушка самостоятельно связалась с одним из учреждений Москвы. В Минздраве Бурятии помогли с оформлением квоты. В августе того же года пришлось удалять тромб в воротной вене, все документы оформляли на месте.

Больной наконец провели все необходимые процедуры. А главное – всё было бесплатно и по полису ОМС. Благополучный исход, который в случае принятия новых поправок в закон об обязательном медицинском страховании, может стать невозможным. Ведь речь идёт как раз о федеральном медучреждении и высокотехнологичной помощи.

То есть совершенно не исключена ситуация, когда плановый объём оказания медпомощи в федеральным центре, специализирующемся на дорогостоящей высокотехнологичной медпомощи, в какой-то момент будет исчерпан. В этом случае у медицинской организации будет гарантированное законом право отказать пациенту. Потому что именно такие поправки тоже планируют ввести.

На сегодня часть 5 статьи 15 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании» пункт о том, что медицинская организация не вправе отказать застрахованным лицам в оказании медуслуг. В новой редакции закона такой пункт отсутствует.

Больницы все равно не смогут отказывать в медпомощи, успокаивает помощник министра здравоохранения Алексей Кузнецов. Исключение этой нормы он объясняет техническими изменениями. Недопустимость отказа в медицинской помощи закреплена в основном отраслевом законе – «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», поправки же убирают дублирующую норму из закона об ОМС. Для пациентов и больниц ничего не изменится.

Следующая интересная поправка – пункт 4 часть 1 статьи 16 ФЗ-326. Согласно нему застрахованные лица имеют право на выбор любой медицинской организации, которая участвует в программе обязательного медицинского страхования. Новая редакция гласит –  выбор пациентом федеральной клиники ограничивается порядком, установленным уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, сообщают Новые известия.

Не понравилась эти поправки даже правовому управлению Госдумы. В них специалисты увидели ограничение права выбирать медучреждение. Из законопроекта их предложили исключить. В Счётной палате так же высказали свои замечания, касаемо уменьшения расходов на ведение дела по ОМС для страховщиков. В этом ведомство увидело «риски отхода от страховых принципов и финансовую неустойчивость системы в целом».

Так же реализация законопроекта потребует принятия значительного количества подзаконных актов. Хотя, учитывая скорость принятия некоторых решений, как раз это для народных избранников не будет проблемой.

Лучше дома места нет

Высокотехнологичная медпомощь оказывается в 12 организациях, 2 из которых – негосударственные. Получить сложное лечение можно по 16 профилям. Причём финансируются они не только из средств ОМС. В дело вступает республиканский и федеральный бюджет.

На территории Бурятии медучреждений федерального уровня нет. Но несмотря на это нас выбирают и жители других регионов. За 2019 год 43 человека получили ВМП в республике за счёт ОМС. Даже если поправки примут, на местные учреждения он вряд ли повлияет.

Как пояснили Ариг Ус online в республиканском Минздраве, жители Бурятии могут получить высокотехнологичную медпомощь по двум источникам финансирования – за счёт ОМС, если она включена в базовую программу страхования. Если это не так – лечение оплачивает бюджет. 

При лечении по полису направление выдаёт ваша поликлиника, если за бюджетный счет – Минздрав Бурятии. Последние 8 лет квотирование субъектов для оказания ВМП в федеральных клиниках отменено. Объёмы для каждого учреждения уже устанавливаются федеральным Минздравом. А потому дату госпитализации назначают с учётом нагрузки в самом учреждении.

За прошлый год высокотехнологичную медицинскую помощь получили 6825 жителей Бурятии. Больше трети из них проходили лечение в федеральных клиниках (из них 1879 чел. за счет средств бюджета, 656 чел. за счет средств ОМС). Все остальные лечились в республиканских учреждениях. Здесь же наоборот – ВМП оплачивал фонд ОМС (из них 1008 чел. за счет средств бюджета, 3282 чел. за счет средств ОМС).

С начала 2020 года картина примерно та же. ВМП получили около 4 тысяч человек, почти треть это сделали в федеральных медучреждениях. Однако оплата через фонды ОМС пригодилась только 318 пациентам. И обратная картина в республиканских учреждениях.

Из всего этого можно сделать вывод, что жителям Бурятии нужна помощь федеральных специалистов, и тем более оборудования, которым такие организации располагают. В случае принятия поправок в действующее законодательство может сложиться ситуация, при которой некоторые могут остаться без этой помощи.

К моменту публикации этой статьи мы не получили жалоб от наших читателей на проблему с попаданием в федеральные медучреждения. Большинство опрошенных наоборот отзывалось, что получить необходимое направление не вызывает особых сложностей.

Второе чтение законопроекта о поправках намечено на 17 ноября, но может и перенестись. Остаётся надеяться, что народные избранники услышат глас народа, и внесут необходимые коррективы, которые не будут угрожать жизни и здоровью пациентов.

фото: pixabay.com